心痛中醫(yī)稱之為胸痹，是由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨表現(xiàn)的一種病證。輕者偶發(fā)短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或?yàn)榘l(fā)作性膻中或左胸含糊不清的不適感；重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣絞痛。常伴有心悸，氣短，呼吸不暢，甚至喘促，驚恐不安，面色蒼白，冷汗出等。多由勞累、飽餐、寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā)，亦可無明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病。  
         胸痹心痛是威脅中老年人生命健康的重要心系病證之一，隨著現(xiàn)代社會生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病有逐漸增加的趨勢，因而本病越來越引起人們的重視。由于本病表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，有著復(fù)雜的臨床表現(xiàn)及病理變化，而中醫(yī)藥治療從整體出發(fā)，具有綜合作用的優(yōu)勢，因而受到廣泛的關(guān)注。
         胸痹心痛病相當(dāng)于西醫(yī)的冠心病   心血管疾病 心肌缺血 心絞痛，胸痹心痛重癥即真心痛相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的缺血性心臟病心肌梗死。西醫(yī)學(xué)其他疾病心肌炎 風(fēng)濕性心臟病 肺心病 心臟神經(jīng)官能癥等表現(xiàn)為左胸部發(fā)作性憋悶疼痛為主癥時(shí)也可參照本節(jié)辨證論
【病因病機(jī)】
I．年老體虛本病多發(fā)于中老年人，年過半百，腎氣漸衰。腎陽虛衰則不能鼓動(dòng)五臟之陽，引起心氣不足或心陽不振，血脈失于陽之溫煦、氣之鼓動(dòng)，則氣血運(yùn)行滯澀不暢，發(fā)為心痛
2．飲食不當(dāng)恣食肥甘厚味或經(jīng)常飽餐過度，日久損傷脾胃，運(yùn)化失司，痰濕油脂血脂過稠，氣機(jī)不暢，心脈痹阻，遂成本病；煙酒過度損傷心脈而成心痛。
3．情志失調(diào)憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，運(yùn)化失司，氣機(jī)氣血運(yùn)行不暢，心脈痹阻，發(fā)為胸痹心痛。或郁怒傷肝，肝郁氣滯，氣滯痹阻心脈，而成胸痹心痛。沈金鰲《雜病源流犀燭·心病源流》認(rèn)為七情除“喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也”。由于肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣澀，所以七情太過，是引發(fā)本病的常見原因。
4．寒邪內(nèi)侵素體陽虛，胸陽不振，陰寒之邪乘虛而人，寒凝氣滯，胸陽不展，血行不暢，而發(fā)本病。飛素問·舉痛論》：“寒氣人經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而心痛。
【臨床表現(xiàn)】
本病以胸悶、心痛、短氣為主要證候特征。《金匱要略·胸痹心痛短氣病》即首次將胸悶、心痛、短氣三癥同時(shí)提出，表明張仲景對本病認(rèn)識的深化。多發(fā)于40歲以上的中老年人，表現(xiàn)為胸骨后或左胸發(fā)作性悶痛，不適，甚至劇痛向左肩背沿手少陰心經(jīng)循行部位放射，持續(xù)時(shí)間短暫，常由情志刺激、飲食過飽、感受寒冷、勞倦過度而誘發(fā)，亦可在安靜時(shí)或夜間無明顯誘因而發(fā)病。多伴有短氣乏力，自汗心悸，甚至喘促，脈結(jié)代。多數(shù)患者休息或除去誘因后癥狀可以緩解。
胸痹心痛以胸骨后或心前區(qū)發(fā)作性悶痛為主，亦可表現(xiàn)為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)秒鐘至15分鐘之內(nèi)。本病舌象、脈象表現(xiàn)多種多樣，但因臨床以氣虛、陽虛、血瘀、痰濁的病機(jī)為多，故以相應(yīng)的舌象、脈象多見。
【診斷】
1．左側(cè)胸膺或膻中處突發(fā)憋悶而痛，疼痛性質(zhì)為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，疼痛常可竄及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可手經(jīng)循行部位竄至中指或小指，常兼心悸。
2．突然發(fā)病，時(shí)作時(shí)止，反復(fù)發(fā)作。持續(xù)時(shí)間短暫，一般幾秒至數(shù)十分鐘，經(jīng)休息或服藥后可迅速緩解。
3．多見于中年以上，體重血脂超標(biāo)者發(fā)病率顯著增高，常因情志波動(dòng)，氣候變化，多飲暴食，勞累過度等而誘發(fā)。亦有無明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病者。
4．心電圖應(yīng)列為必備的常規(guī)檢查，必要時(shí)可作動(dòng)態(tài)心電圖、標(biāo)測心電圖和心功能測定、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖。休息時(shí)心電圖明顯心肌缺血，心臟冠脈血管造影更有助于明確診斷。
 若疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長，達(dá)十幾分鐘以上，含化硝酸甘油片后難以緩解，可見汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝關(guān)節(jié)處，甚至旦發(fā)夕死、夕發(fā)旦死，相當(dāng)于急性心肌梗死，常合并心律失常、心功能不全及休克，多為真心痛表現(xiàn)，應(yīng)配合心電圖動(dòng)態(tài)觀察及血清酶學(xué)、白細(xì)胞總數(shù)、血沉等檢查，心臟冠脈血管造影以明確診斷，及時(shí)搶救。
分證論治
·寒疑心脈
癥狀：卒然心痛如絞，或心痛徹背，背痛徹心，或感寒痛甚，心悸氣短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脈沉緊或促。多因氣候驟冷或感寒而發(fā)病或加重。
治法：溫經(jīng)散寒，活血通痹。
方藥：當(dāng)歸四逆湯。；
方以桂枝、細(xì)辛溫散寒邪，通陽止痛；當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血活血；芍藥、甘草緩急止痛；通草通利血脈；大棗健脾益氣。全方共呈溫經(jīng)散寒，活血通痹之效。可加瓜蔞、薤白，通陽開痹。疼痛較著者，可加延胡索、郁金活血理氣定痛。
 蘇合香丸或冠心蘇合香丸，芳香化濁，理氣溫通開竅，發(fā)作時(shí)含化可即速止痛。
 ·氣滯心胸
癥狀：心胸滿悶不適，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。
治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈。
方藥：柴胡疏肝散。
其中柴胡與枳殼相配可升降氣機(jī)，白芍與甘草同用可緩急舒脈止痛，加香附、陳皮以增強(qiáng)理氣解郁之功，香附又為氣中血藥，川芎為血中氣藥，故可活血且能調(diào)暢氣機(jī)。全方共奏疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈功效。
 氣滯心胸之胸痹心痛，可根據(jù)病情需要，選用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚樸、枳實(shí)等芳香理氣及破氣之藥，但不宜久用，以免耗散正氣。
·痰濁閉阻
癥狀：胸悶重而心痛輕，形體肥胖，痰多氣短，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。
治法：通陽泄?jié)幔�豁痰開結(jié)。
方藥：瓜蔞薤白半夏湯加味。
方以瓜蔞、薤白化痰通陽，行氣止痛；半夏理氣化痰。常加枳實(shí)、陳皮行氣滯，破痰結(jié)；加石菖蒲化濁開竅；加桂枝溫陽化氣通脈；加干姜、細(xì)辛溫陽化飲，散寒止痛。全方加味后共奏通陽化飲，泄?jié)峄�痰，散結(jié)止痛功效。
若患者痰粘稠，色黃，大便于，苔黃膩，脈滑數(shù)，為痰濁郁而化熱之象，用黃連溫膽湯清熱化痰，因痰阻氣機(jī)，可引起氣滯血瘀，另外，痰熱與瘀血往往互結(jié)為患，故要考慮到血脈滯澀的可能，常配伍郁金、川芎理氣活血，化瘀通脈。
若痰濁閉塞心脈，卒然劇痛，可用蘇合香丸芳香溫通止痛；
胸痹心痛，痰濁閉阻可酌情選用天竺黃、天南星、半夏、瓜蔞、竹茹、蒼術(shù)、桔梗、萊菔子、浙貝母等化痰散結(jié)之
·瘀血痹阻
癥狀：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質(zhì)暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈澀或結(jié)、代、促。
治法：活血化瘀，通脈止痛。
方藥：血府逐瘀湯。
由桃紅四物湯合四逆散加牛膝、桔梗組成。以桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脈；柴胡、桔梗、枳殼、甘草調(diào)氣疏肝；當(dāng)歸、生地補(bǔ)血調(diào)肝，活血而不耗血，理氣而不傷陰。
寒則收引、氣滯血瘀、氣虛血行滯澀等都可引起血瘀，故本型在臨床最常見，并在以血瘀為主癥的同時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的兼癥。兼寒者，可加桂枝等溫通散寒之品；兼氣滯者，可加沉香、檀香辛香理氣止痛之品；兼氣虛者，加黃芪、黨參、白術(shù)等補(bǔ)中益氣之晶。若瘀血痹阻重證，表現(xiàn)胸痛劇烈，可加乳香、沒藥、郁金、延胡索、降香、丹參等加強(qiáng)活血理氣止痛的作用。
活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法，可選用三七、川芎、丹參、當(dāng)歸、紅花、蘇木、赤芍、澤蘭、牛膝、桃仁、雞血藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀藥物，但必須在辨證的基礎(chǔ)上配伍使用，才能獲得良效。另外，使用活血化瘀法時(shí)要注意種類、劑量，并注意有無其他部位出血傾向或征象，并予相應(yīng)處理。
·心氣不足
癥狀：心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動(dòng)則益甚，心中動(dòng)悸，倦怠乏力，神疲懶言，面色觥白，或易出汗，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)緩或結(jié)代。
治法：補(bǔ)養(yǎng)心氣，鼓動(dòng)心脈。
方藥：保元湯。
方以人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)猓�扶助心氣；甘草炙用，甘溫益氣，通�?jīng)利脈，行血?dú)猓蝗夤鹦翢嵫a(bǔ)陽，溫通血脈；或以桂枝易肉桂，有通陽、行瘀之功；生姜溫中。可加丹參或當(dāng)歸，養(yǎng)血活血。
若兼見心悸氣短，頭昏乏力，胸悶隱痛，口子咽干，心煩失眠，舌紅或有齒痕者，為氣陰兩虛，可用養(yǎng)心湯，養(yǎng)心寧神，方中當(dāng)歸、生地、熟地、麥冬滋陰補(bǔ)血；人參、五味子、炙甘草補(bǔ)益心氣；酸棗仁、柏子仁、茯神養(yǎng)心安神。
·心陰虧損
癥狀：心胸疼痛時(shí)作，或灼痛，或隱痛，心悸怔忡，五心煩熱，口燥咽干，潮熱盜汗，古紅少澤，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。
治法：滋陰清熱，養(yǎng)心安神。
方藥：天王補(bǔ)心丹。
本方以生地、玄參、天冬、麥冬、丹參、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血而瀉虛火；人參、茯苓、柏子仁，酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志補(bǔ)心氣，養(yǎng)心神；朱砂重鎮(zhèn)安神；桔梗載藥上行，直達(dá)病所，為引。
若陰不斂陽，虛火內(nèi)擾心神，心煩不寐，舌尖紅少津者，可用酸棗仁湯清熱除煩安神；
若心腎陰虛，兼見頭暈，耳鳴，口干，煩熱，心悸不寧，腰膝酸軟，用左歸飲補(bǔ)益腎陰， 如心腎真陰欲竭，當(dāng)用大劑西洋參、鮮生地、石斛、麥冬、山萸肉等急救真陰，并佐用生牡蠣、五味子、甘草等酸甘化陰且斂其陰。
·心陽不振
癥狀：胸悶或心痛較著，氣短，心悸怔仲，自汗，動(dòng)則更甚，神倦怯寒，面色觥白，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)遲。
治法：補(bǔ)益陽氣，溫振心陽。
方藥：參附湯合桂枝甘草湯。
方中個(gè)參、附子大補(bǔ)元?dú)猓瑴匮a(bǔ)真陽；桂枝、甘草溫陽化氣，振奮心陽，兩方共奏補(bǔ)益陽氣；個(gè)溫振心陽之功。若陽虛寒凝心脈，心痛較劇者，可酌加鹿角片、川椒、吳茱萸、蓽茇、高良姜、細(xì)辛、川烏、赤石脂。若陽虛寒凝而兼氣滯血瘀者，可選用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、沒藥等偏于溫性的理氣活血藥物。
若心腎陽虛，可合腎氣丸治療，方以附子、桂枝（或肉桂）補(bǔ)水中之火，用六味地黃丸壯水之主，從陰引陽，合為溫補(bǔ)心腎而消陰翳。心腎陽虛兼見水飲凌心射肺，而出現(xiàn)水腫、喘促、心悸，用真武湯溫陽化氣行水，以附子補(bǔ)腎陽而祛寒邪，與芍藥合用，能人陰破結(jié)，斂陰和陽，茯苓、白術(shù)健脾利水，生姜溫散水氣。
胸痹心痛屬內(nèi)科急癥，其發(fā)病急、變化快，易惡化為真心痛，在急性發(fā)作期應(yīng)以消除疼痛為首要任務(wù)，可選用或合并運(yùn)用以下措施。病情嚴(yán)重者，應(yīng)積極配合西醫(yī)救治。
1．速效救心丸（川芎、冰片等）每日3次，每次4~6粒含服，急性發(fā)作時(shí)每次10-15粒。功效活血理氣，增加冠脈流量，緩解心絞痛，治療冠心病胸悶憋氣，心前區(qū)疼痛。
 2．冠心蘇合丸（蘇合香、冰片、朱砂、木香、檀香）每服1丸（3g）。功效芳香止痛，用于胸痹心痛氣滯寒凝者，亦可用于真心痛。
 3，麝香保心丸（麝香、蟾酥、人參等）芳香溫通，益氣強(qiáng)心，每次含服或吞服1-2粒。
 【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】
胸痹心痛雖屬內(nèi)科急癥、重癥，但只要及時(shí)診斷處理，辨證論治正確，患者又能很好配合，一般都能控制或緩解病情。若臨床失治、誤治，或患者不遵醫(yī)囑，失于調(diào)攝，則病情進(jìn)一步發(fā)展，瘀血閉塞心脈，心胸卒然大痛，持續(xù)不解，伴有氣短喘促，四肢不溫或逆冷青紫等真心痛表現(xiàn)，預(yù)．后不佳，但若能及時(shí)、正確搶救，也可轉(zhuǎn)危為安。若心陽阻遏，心氣不足，鼓動(dòng)無力，可見心動(dòng)悸、脈結(jié)代，尤其是真心痛伴脈結(jié)代，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確處理，甚至可致暈厥或卒死，必須高度警惕。若心腎陽衰，飲邪內(nèi)停， 可見浮腫、尿少、心悸、喘促等癥，為胸痹心痛的重癥合并癥，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療本病具有安全，及綜合效應(yīng)的優(yōu)勢，并配合西醫(yī)搶救手段積極救治，警惕發(fā)生猝死。
【預(yù)防與調(diào)攝】
調(diào)情志，慎起居，適寒溫，飲食調(diào)治是預(yù)防與調(diào)攝的重點(diǎn)。情志異常可導(dǎo)致儼腑失調(diào)，氣血紊亂，尤其與心病關(guān)系較為密切。《靈樞·口問》云：“悲哀愁憂則心動(dòng)”，后世進(jìn)而認(rèn)為“七情之由作心痛”，故防治本病必須高度重視精神調(diào)攝，避免過于激動(dòng)或喜怒憂思無度，保持心情平靜愉快。氣候的寒暑晴雨變化對本病的發(fā)病亦有明顯影響， 本病慎起居，適寒溫，居處必須保持安靜、通風(fēng)。飲食調(diào)攝方面，不宜過食肥甘，應(yīng)戒煙，少飲酒，宜低鹽飲食，多吃水果及富含纖維食物，保持大便通暢，飲食宜清淡，食勿過飽。發(fā)作期患者應(yīng)立即臥床休息，緩解期要注意適當(dāng)休息，堅(jiān)持力所能及的活動(dòng)，做到動(dòng)中有靜，保證充足的睡眠。發(fā)病時(shí)醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察舌脈、體溫、呼吸、血壓及精神情志變化，做好各種搶救設(shè)備及藥物準(zhǔn)備，必要時(shí)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)及保持靜脈通道，對于心臟冠脈血管造影有嚴(yán)重狹窄堵塞者可選擇支架介入或血管搭橋手術(shù)。
       本文由河南省新鄉(xiāng)市康復(fù)醫(yī)院中醫(yī)科劉開洲中醫(yī)根據(jù)中醫(yī)書籍文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)編輯整理，供朋友們借鑒閱讀，如有患者需要中醫(yī)藥治療，請找正規(guī)中醫(yī)師四診合參，辨證論治，對癥下藥。
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